Apinarokko: syyt, oireet, diagnoosi ja hoito
Apinarokko on ajankohtaisten uutisten painopiste ympäri maailmaa. Se ei kuitenkaan ole uusi sairaus. Itse asiassa tapauksia on raportoitu 1970-luvulta lähtien.
Nimi saattaa tuntua hämmentävältä ja siitä kiertävä tieto herättää myös kiistaa. Miten se tarttuu ihmisten välillä? Miten se levisi Kongosta, jossa se tunnettiin endeemisenä patologina, eri puolille Eurooppaa, Amerikkaa ja Australiaa?
1980-luvulta lähtien apinarokkotapaukset ovat lisääntyneet. Hitaasti, mutta tasaisesti. Tieteelliset tutkimukset ovat täyttäneet joitakin aukkoja kausaaliviruksesta, mutta kysymyksiä on edelleen paljon.
Tässä artikkelissa kerromme, mitä tiedämme sairaudesta sekä jaamme tietoa viimeisimmistä apinarokko koskevista tieteellisistä tutkimuksista. Apinarokko on virus, johon Maailman terveysjärjestö (WHO) kiinnittää erityistä huomiota.
Mikä on apinarokko ja miten se sai alkunsa?
Ihmisten apinarokko löydettiin ensimmäisen kerran vuonna 1970. Potilas nolla oli Kongon demokraattisessa tasavallassa asuva lapsi, jolla oli isorokkomaisia rakkuloita, mutta joka ei täyttänyt kaikkia edellytyksiä, jotta hänet voitaisiin julistaa jo tuon tuntemamme taudin kantajaksi.
Viruksen matka ei kuitenkaan alkanut sieltä. Itse asiassa ensimmäinen tieteellinen merkintä tästä Orthopox-viruksesta on vuodelta 1958, jolloin se aiheutti epidemian kädellisten laboratorioeläinten keskuudessa.
Viruksen aiheuttajaa vastaan vasta-aineita eristettiin myöhemmin jyrsijöistä ja eri lajien apinoista, joiden luontaiset elinympäristöt ovat Afrikassa. Viruksen eristäminen sellaisenaan onnistui kuitenkin vain kahdesti. Siksi emme tiedä, mikä tai kuka todellinen isäntäeläin on, eli mistä se löytää yhdyskunnan, jonka kautta se voi aiheuttaa epidemian.
Näin ollen voimme sanoa, että kyseessä on zoonoosi. Nämä ovat sairauksia, jotka yleensä tarttuvat tiettyjen eläinten välillä, mutta ne tarttuvat toisinaan ihmisiin ja voivat (tai eivät) seurata myöhempää ihmisten välistä tartuntareittiä.
Tämä orthopox-virus kuuluu Poxviridae-perheeseen. Tähän mennessä tässä luokassa on 4 lajia, jotka voivat tarttua ihmisiin:
- Isorokkovirus: Tämä on maailmanlaajuisesti tunnettu virus, joka levisi intensiivisesti ja joka sitten hävitettiin useista maista.
- Vaccinia-virus: Tämä on virus, jota käytettiin isorokkorokotteen kehittämiseen. Juuri tämä valtava maailmanlaajuinen rokotuskampanja johti sen häviämiseen useilta maantieteellisiltä alueilta.
- Naudan isorokkovirus: Tämä on yleinen virus erityisesti karjaeläinten keskuudessa, joten se liittyy eläinten pitämiseen vankeudessa. Ihmisissä esiintyviä tapauksia on raportoitu myös eläintarhoissa ja sirkuksissa.
- Apinarokkovirus: Virus, jonka kanssa olemme tällä hetkellä tekemisissä.
Apinarokkoviruksen leviäminen
Zoonoottinen tartunta eli eläimistä ihmisiin on yleisimmin dokumentoitu tartuntareitti. Ja raportit ovat tulleet Afrikasta, missä virusagentti oli lähes rajoitettu vuosikymmeniä.
Vaikka nimi apinarokko viittaa siihen, että kädelliset ovat pääosin vastuussa tämän viruksen leviämisestä, totuus on, että tämä virus leviää lähinnä jyrsijöiden kautta. Jyrsijöiden syöminen tai metsästys niiden hävittämiseksi sekä rottien ja oravien käsittely näyttäää olevan ensimmäinen tartuntalinkki.
Tutkijat ovat tunnistaneet Afrikan maaseutualueilla tilanteita, jotka tekevät eläimestä ihmiseen tarttumisen todennäköisempää. Afrikan maaseutualueilla on esimerkiksi normaalia, että ihmiset nukkuvat maassa. Tartunta voi tapahtua myös niissä tapauksissa, joissa ihmiset syövät jyrsijöitä.
Tieteelliset tutkimukset ovat sulkeneet pois tekijöitä, joita voitaisiin pitää riskitekijöinä, mutta jotka eivät toistaiseksi ole, kuten seuraavat:
- Lemmikkieläinten omistaminen
- Kosketus villieläinten ulosteiden kanssa
Viruksen tarttuminen ihmisestä toiseen
Nykyinen apinarokko pandemia johtuu ihmisten välisistä tartunnoista. Tartuntojen väliset maantieteelliset välimatkat ja tapausten samanaikaisuus käytännössä sulkevat pois sen, että ne kaikki johtuisivat zoonoottisista syistä. Tässä ei ole mitään uutta, sillä sen löytämisen jälkeen on useasti raportoitu ihmisten välisistä tartuntatapauksista.
Nykyisessä pandemiassa silmiinpistävin asia on tartuntaketjun muodostavien potilaiden määrä. On ihmisiä, joiden tartuntaketjua ei voida määrittää; emme tiedä, kuinka he ovat saaneet tartunnan, ja kaikilla heidän kanssaan lähikontaktissa olleilla henkilöillä ei ole oireita.
Aiempien 1980- ja 1990-luvun epidemioiden raporteista selviää, että tartuntaketju tavoitti enintään 8 henkilöä. Tämä luku edustaa niitä henkilöitä, jotka sairastuvat ollessaan lähikontaktissa potilaan kanssa.
Tämä on erittäin alhainen tartuntaprosentti verrattuna muihin vastaaviin patologioihin. Tartuntaprosentti on epidemiologinen mittari, jonka avulla voidaan määrittää, kuinka suuri prosenttiosuus potilaan lähimmistä kontakteista saa tartunnan asuessaan tai viettämällä aikaa yhdessä.
Symic-isorokkotapauksissa luku oli korkeintaan 11 %. Klassiseen isorokkoon verrattuna tämä luku on olematon, sillä jälkimmäisen tartuntaprosentti on 80%. Useimmiten ihmisten välinen tartunta tapahtuu ilmateitse ja ihokontaktin kautta.
Kuten tavallinen isorokko, ihovauriot ja niistä erittyvät nesteet levittävät virusta. Virus voi kulkeutua eritteiden kautta muihin esineisiin ja ihmisiin.
Alhainen tartuntaprosentti ja tiedon puute epidemian leviämisketjusta eivät anna meille mahdollisuutta määritellä selkeämmin olosuhteita, jotka tekevät tartunnasta tehokkaan. Jos virus leviää ilmateitse (kuten influenssa), miksi diagnosoitujen potilaiden läheisemmät kontaktit eivät saa tartuntaa?
Asia, josta nykyisen epidemian aikana keskustellaan, on viruksen leviäminen sukupuoliyhteydessä. Se näyttää olevan yleinen tekijä potilailla, joilla on diagnosoitu apinarokko. Mutta asiaan ei ole saatu vahvistusta, ja jotkut asiantuntijat eivät edes pidä sitä mahdollisena tartuntareittinä.
Mitkä ovat taudin oireet?
Apinarokon itämisaika eli aika viruksen kanssa kosketuksesta ensimmäisten oireiden ilmaantumiseen on 6–16 päivää. Se ei ole täysin selvää, mutta 2 viikkoa näyttää olevan keskiarvo.
Normaalisti apinarokko alkaa kuumeella, joka voi kestää 1–4 päivää. Siihen liittyy klassisia kuumeoireita, kuten päänsärkyä, väsymystä, lihaskipua ja uneliaisuutta.
Tämän jälkeen alkavat virukselle tyypilliset iho-oireet. Tähän mennessä on kuvattu kehoon ilmestyviä (alkaen keskivartalosta ja leviää raajoihin) näppylöitä (ihon kohoamat) sekä paiseita (jossa on nestesisältöä) ja märkärakkuloita (jossa on mätäsisältöä), jotka kehittävät kovan kuoren.
Imusolmukkeiden tulehdus on usein liitetty apinarokkoon. Tämä erottaa sen klassisesta isorokosta, jolla ei ole juuri lainkaan lymfadenopatiaa.
Apinarokko on useimmiten lievä, mutta joissakin tapauksissa se voi olla kohtalokas (1 % on kuolleisuus Afrikassa). Vakavissa tapauksissa esiintyy usein oksentelua, ripulia, aivotulehdusta ja keuhkokuumetta. Jotkut potilaista saavat verenmyrkytyksen ja kuolevat monielinten vajaatoimintaan.
Apinarokon myötä potilaan immuunivaste heikkenee, mikä voi altistaa bakteerien aiheuttamalle superinfektiolle. Tämä tila johtaa lopulta verenmyrkytykseen, johon potilas kuolee nopeasti.
Raskaana olevat naiset kärsivät usein vakavia komplikaatioita sairastuttuaan apinarokkoon. Myös heidän kuolleisuusprosenttinsa on suurempi. Joidenkin raporttien mukaan vertikaalinen tartunta, eli viruksen tarttuminen äidiltä sikiöön, on mahdollista.
Tapausten tunnistaminen
Kautta historian, vuodesta 1970 tähän päivään, epäillyille apinarokkotapauksille on annettu erilaisia määritelmiä. Tämä tehdään potilaiden diagnosoimiseksi ja eristämiseksi.
Jokainen maa määrittää varoitusmerkit, jotka meidän olisi hyvä tietää, ja mihin ominaisuuksiin terveydenhuoltojärjestelmien tulisi reagoida. Mutta yleisesti ottaen on sovittu, että henkilön epäillään sairastavansa sairautta, kun hänellä on kuumetta ja rakkula-ihottumaa sekä vähintään yksi seuraavista kolmesta oireesta:
- Ihottumaa kämmenissä tai jalkapohjissa.
- Tulehdus imusolmukkeissa.
- Kuumetta ennen ihottuman ilmaantumista.
Tämän lisäksi on yritettävä jäljittää kaikki henkilöt, jotka olivat kontaktissa sairastuneen henkilön kanssa. Jos henkilö on ollut läheisessä yhteydessä jonkun kanssa ja hänellä on diagnosoitu apinarokko, positiivisuuden mahdollisuus kasvaa.
Miten diagnoosi vahvistetaan?
Ensimmäinen askel apinarokon diagnostisessa polussa alkaa epäilyllä. Nämä olisivat niitä epäiltyjä tapauksia aiemmin antamamme määritelmän mukaan.
Nämä potilaat olisi eristettävä ja testaus olisi aloitettava sen määrittämiseksi, voidaanko patologia vahvistaa vai ei. Tämä ei ole nopea ratkaisu, koska se ei ole vielä virusaine, jota voidaan testata laajasti maailmanlaajuisesti.
Useat maat ovat pyytäneet saada IgG- ja IgM-immunoglobuliinitestejä Orthopoxvirusta vastaan. Se ei ole tarkka, mutta jos tulos on positiivinen, vahvistus voi jatkua odottaessaan tarkempia tuloksia, jotka voivat kestää jonkin aikaa.
Nämä erityistutkimukset riippuvat kunkin terveydenhuollon saatavuudesta kyseisessä maassa:
- Polymeraasiketjureaktio (PCR)
- Immunohistokemia
- Elektronimikroskopia
Nämä menetelmät ovat käytettävissä vain harvoissa sairaaloissa, jotka vastaanottavat näytteitä muilta maantieteellisiltä alueilta. Siksi viivästyminen on lähes väistämätöntä ja epäiltyjen eristämistä tulisi soveltaa testituloksia odottaessa.
Immunglobuliinit, PCR ja immunohistokemia vaativat potilaalta verinäytteen. Elektronimikroskopiaa käytetään eritteiden visuaaliseen analyysiin, jos eritteitä kerätään laboratorioon lähetettäväksi.
Miten apinarokkoa hoidetaan?
Apinarokkoa vastaan ei ole olemassa konkreettista hoitoa. Kuten monet virukset, siihen ei ole olemassa erityistä lääkettä, joka voisi estää tai mitätöidä patogeenin replikaation.
Siksi asiantuntijat puoltavat eristämistä sekä muita tukitoimenpiteitä. Jotkut potilaat, joilla on lieviä oireita, eivät vaadi mitään farmakologista lähestymistapaa. Toiset ovat niin vakavia, että heitä hoidetaan kokeellisilla viruslääkkeillä.
Viruslääkkeiden tehokkuudesta komplikaatioiden vähentämisessä ei ole riittävästi näyttöä. Ne on varattu käytettäväksi hoitotiimin harkinnan mukaan niille, joiden tilanne pahenee tai jotka ovat vaarassa kuolla, eli 1 %:lla diagnosoiduista.
Brincidofovir ja Tecovirimaatti ovat lääkkeitä, joita käytetään Ortopoksivirusten hoitoon. Ne ovat toimineet hyvin klassisissa isorokko-tapauksissa, joten nykyään niitä käytetään kokeellisena hoitomuotona vaikeissa apinarokkotapauksissa.
Toisaalta komplikaatioden varalta täytyy jokaiselle potilaalle olla oma hoitosuunnitelmansa. Bakteerien aiheuttamia superinfektioita, jotka ovat yleisiä vaikeissa tapauksissa, hoidetaan tunnistetulle mikro-organismille spesifisellä antibiooteilla.
Keuhkokuumeissa tai aivotulehduksissa, jotka ilmenevät komplikaatioina sairaalahoidon aikana, lääketieteellinen tiimi voi päättää tarjota koneellista elintukea. Tämä saavutetaan avusteisella ventilaatiolla, jos potilaan tila sen vaatii. Se ei eroa paljon siitä, mitä tehdään muiden etiologioiden aiheuttamissa tiloissa.
Potilaiden kotiuttaminen
Potilaiden kotiuttamisesta keskustellaan edelleen. Useimmat toipuvat tyydyttävästi, ilman minkäänlaisia seurauksia. Mutta ihmisten välinen leviäminen nostaa kysymyksen siitä, milloin eristämisen tulisi päättyä.
Aiemmissa epidemioissa, sekä Afrikassa että Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa, ehdotettiin potilaisen kotiuttamista, kun heidän iho-oireensa katosivat. Oletetaan, että siinä vaiheessa henkilö ei enää voi tartuttaa muita. Näin on ainakin klassisen isorokon kohdalla.
Joillakin potilailla on kuitenkin havaittu positiivisia PCR-tuloksia hengitysteissä jopa 3 viikkoa iho-oireiden häviämisen jälkeen. Emme ole varmoja, voiko henkilö silloin tartuttaa muita vai ei.
Myös aiemmista raporteista tiedämme, että joillakin potilailla on esiintynyt lymfadenopatiaa ja ihottumaa yhdynnän jälkeen, kun he ovat palanneet takaisin kotiin. Tämä herättää epäilyksiä viruksen juurtumisesta sukuelinten alueelle, mikä voi pitkittää tartuntaa.
Onko rokotetta saatavilla?
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi JYNNEOS-nimisen rokotteen vuonna 2019. Tämä immunisaatio on tehokas sekä isorokkoa että apinarokkoa vastaan.
Ei ole päätetty, milloin sen pitäisi olla saatavilla markkinointiin, vaikka riskiryhmien indikaatiota tutkitaan. Kotoperäisillä alueilla asuvat, vahvistettujen tapausten läheiset kontaktit ja työntekijät, jotka ovat altistuneet eläimille, joiden tiedetään olevan viruksen kantajia, voivat saada rokotteen.
Tässä rokotusohjelmassa on kaksi annosta. Toisen annoksen voi saada kuukausi ensimmäisen annoksen jälkeen. Korostamme kuitenkin, että sitä ei ole sisällytetty virallisiin rokotusaikatauluihin. Ei ole myöskään päätetty sovelletaanko sitä nykyisen pandemian kontrolloinnissa.
EU-maat kuitenkin työskentelevät oikeudellisten kysymysten parissa saadakseen annoksia ja antaakseen ne henkilöille, jotka ovat olleet kontaktissa sairastuneen kanssa, olettaen, että se voisi tuottaa suojan leviämisen pysäyttämiseksi.
Henkilöt, jotka on rokotettu klassista isorokkoa vastaan, eivät todennäköisesti sairastu apinarokkoon. Tällaisen immunisoinnin tarjoama suoja on arvioiden mukaan 85 %, mitä pidetään enemmän kuin hyväksyttävänä.
Yksi nykyisen pandemian syistä on se. että vain pieni joukko ihmisiä on saanut rokotteen klassista isorokkoa vastaan. Monilla maantieteellisillä alueilla isorokon katsottiin hävinneen kokonaan ja näin ollen rokotetta ei enää pidetty osana kansallista rokotusohjelmaa. Tämä on lisännyt populaatioiden herkkyyttä saman perheen viruksille.
Nykyinen pandemia: mitä tiedämme?
Nykyisen pandemian katsotaan alkaneen 7. toukokuuta 2022, jolloin Iso-Britannia ilmoitti ensimmäisestä tapauksesta Afrikan ulkopuolella. Tästä huolimatta jotkut epidemiologit ehdottavat ajanjakson pidentämistä vuodesta 2021, jolloin Yhdysvallat ilmoitti alueellaan pienestä määrästä tapauksia.
Toukokuun alusta tähän päivään asti Afrikan ulkopuolella on vahvistettu yli 250 tapausta. Tämä koskee 16 maata.
Tilanne on ennennäkemätön, varsinkin kun yli 100 epäiltyä on eristyksissä odottamassa diagnoosin vahvistumista. Maailman terveysjärjestö on julistanut apinarokon pandemiaksi, mutta täsmentää, että sitä on mahdollista hallita.
Espanjassa on 84 vahvistettua tapausta, Pohjois-Irlannissa oli ensimmäinen positiivinen potilas 26. toukokuuta, kuten myös Walesissa. Australia rekisteröi ensimmäisen tapauksen Melbournessa henkilöllä, joka oli palannut Englannista Australiaan.
Massachusettsin tapaus Montrealista käynnisti intensiivisen epäiltyjen etsinnän Kanadassa, jossa 13 ihmistä eristettiin. Samaan aikaan Yhdysvallat määräsi rajoituksia kansainväliselle matkustamiselle, jotta viruksen leviämistä voitaisiin hallita.
Mitä voimme tehdä?
Ennaltaehkäisevät toimenpiteet tartunnan välttämiseksi liittyvät joihinkin yleisiin ohjeisiin sekä tietyissä olosuhteissa sovellettaviin rajoituksiin. Edellisistä voidaan mainita seuraavat:
- Huolellinen käsienpesu.
- Käsittele eläinperäisiä elintarvikkeita mahdollisimman tarkasti.
- Osta eläinperäisiä elintarvikkeita vain hyväksytyistä paikoista ja laitoksista.
- Matkustaessa pysy paikoissa, jotka ovat terveysviranomaisten hyväksymiä ja joissa huoneissa suoritettavat tuholaistorjunta on selkeät.
- Vieraillessasi luonnonsuojelualueilla, huvipuistoissa tai eläintarhoissa, älä koske eläimiin. Pidä huolta turvaväleistä eläimiin sekä ihmisiin.
Erityisistä rajoituksista tulee korostaa, että viimeisten 14-21 päivän kontakti sairaisiin ihmisiin tai se, että olet matkustanut sellaiselle maantieteelliselle alueelle, jossa on epidemia, tarkoittaa, että sinun on otettava yhteyttä terveysviranomaisiin. Eristys ja seulonta olisi suoritettava välittömästi.
Sinun tulisi pysyä eristyksissä, kunnen saat negatiivisen testituloksen. Myös perheenjäsenten tulee noudattaa samaa menettelyä, kunnes kaikki perheenjäsenet ovat saaneet negatiivisen vahvistuksen.
Ei ole syytä panikoitua. Perusterveet aikuiset eivät kuulu riskiryhmään, joten normaalit hygieniatoimenpiteet, oireiden varhainen tunnistaminen ja konsultointi epäselvissä tapauksissa riittävät.
Kaikki lainatut lähteet tarkistettiin perusteellisesti tiimimme toimesta varmistaaksemme niiden laadun, luotettavuuden, ajantasaisuuden ja pätevyyden. Tämän artikkelin bibliografia katsottiin luotettavaksi ja akateemisesti tai tieteellisesti tarkaksi.
- Marennikova SS, Seluhina EM, Malceva NM, Ladnyj ID. Poxviruses isolated from clinically ill and asymptomalically infected monkeys and a chimpanzee. Bulletin of the World Health Organization. 1972;46(5):613–20. pmid:4340220.
- Doty JB, Malekani JM, Kalemba LN, Stanley WT, Monroe BP, Nakazawa YU, et al. Assessing Monkeypox Virus Prevalence in Small Mammals at the Human-Animal Interface in the Democratic Republic of the Congo. Viruses. 2017;9(10):03. pmid:28972544.
- Ogoina D, Iroezindu M, James HI, Oladokun R, Yinka-Ogunleye A, Wakama P, Otike-Odibi B, Usman LM, Obazee E, Aruna O, Ihekweazu C. Clinical course and outcome of human monkeypox in Nigeria. Clinical Infectious Diseases. 2020 Oct 15;71(8):e210-4.
- Coto, C. E. (2009). Virus sin fronteras: el caso del virus cow pox, agente de la viruela bovina. Química Viva, 8(2), 57-63.
- Reynolds MG, Carroll DS, Olson VA, Hughes C, Galley J, Likos A, et al. A silent enzootic of an orthopoxvirus in Ghana, West Africa: Evidence for multi-species involvement in the absence of widespread human disease. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2010;82(4):746–54. pmid:20348530
- Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, Ahuka SM, Mulembakani P, Rimoin AW, et al. Maternal and Fetal Outcomes among Pregnant Women with Human Monkeypox Infection in the Democratic Republic of Congo. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(7):824–8. pmid:29029147.
- Jezek Z, Grab B, Szczeniowski M, Paluku KM, Mutombo M. Clinico-epidemiological features of monkeypox patients with an animal or human source of infection. Bulletin of the World Health Organization. 1988;66(4):459–64. pmid:2844428
- Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, Likofata J, Mukadi D, Monroe B, Doty J, Hughes CM, Kabamba J, Malekani J, Bomponda PL, Lokota JI, Balilo MP, Likafi T, Lushima RS, Ilunga BK, Nkawa F, Pukuta E, Karhemere S, Tamfum JJ, Nguete B, Wemakoy EO, McCollum AM, Reynolds MG. Extended Human-to-Human Transmission during a Monkeypox Outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis. 2016 Jun;22(6):1014-21. doi: 10.3201/eid2206.150579. Erratum in: Emerg Infect Dis. 2016 Oct;22(10 ): PMID: 27191380; PMCID: PMC4880088.
- Reynolds, M. G., Yorita, K. L., Kuehnert, M. J., Davidson, W. B., Huhn, G. D., Holman, R. C., & Damon, I. K. (2006). Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection. The Journal of infectious diseases, 194(6), 773-780.
- Mwanbal, P. T., Tshioko, K. F., Moudi, A., Mukinda, V., Mwema, G. N., Messinger, D., … & Esposito, J. J. (1997). Casos humanos de viruela de los monos en Kasai Oriental, Zaire (1996-1997). Eurosurveillance, 2(5), 33-35.
- Chittick G, Morrison M, Brundage T, Nichols WG. Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit–risk proposition in the treatment of smallpox. Antiviral research. 2017 Jul 1;143:269-77.
- Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, Chinsangaram J, Frimm A, Maiti B, Lovejoy C, Meara I, Long P, Hruby DE. Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. New England Journal of Medicine. 2018 Jul 5;379(1):44-53.
- Reynolds MG, Davidson WB, Curns AT, Conover CS, Huhn G, Davis JP, et al. Spectrum of infection and risk factors for human monkeypox, United States, 2003. Emerging Infectious Diseases. 2007;13(9):1332–9. pmid:18252104.
- Panning M, Asper M, Kramme S, Schmitz H, Drosten C. Rapid detection and differentiation of human pathogenic orthopox viruses by a fluorescence resonance energy transfer real-time PCR assay. Clinical Chemistry. 2004;50(4):702–8. pmid:14962998.